Ce troisième jour de congrès s’ouvre sur un symposium sponsorisé par Novo Nordisk, ayant pour thématique les données de sécurité cardiovasculaire. Ce laboratoire commercialise Liraglutide (Victoza) et l’association Degludec+Liraglutide (Xultophy).
Il s’agit en fait de discuter des dernières données de l’étude de morbi-mortalité LEADER. L’objectif était d’évaluer l’impact de Liraglutide sur le risque cardiovasculaire (critère composite intégrant la mortalité CV, les AVC et les infarctus non fatals).
Les études de morbi-mortalités sont en générale de grandes études car l’échantillon doit être important pour valider l’hypothèse statistique initiale et c’est le cas avec 9340 pts atteints de DT2 dans l’étude LEADER.
Globalement les patients inclus étaient mal équilibrés (HbA1c 8.7%) âgés de 64 ans en moyenne et à haut risque CV.
Cette étude qui devait évaluer la sécurité CV de Liraglutide montre finalement une baisse significative de 13% du critère principale, risque cardiovasculaire (avec notamment une baisse significative de la mortalité CV de 20%).
Les résultats d’analyse de sous-groupes montrent un bénéfice plus marqué chez les « gros », un bénéfice significatif chez les patients en prévention IIaire (patients ayant déjà présenté un accident CV avéré) et chez les insuffisants rénaux.
Liraglutide fait perdre du poids, diminue la pression artérielle et l’HbA1c. Est-ce l’addition de ces trois critères qui expliquent ces résultats ou bien est-ce l’action propre des analogues du GLP-1 sur le cœur ? Voyons les explications des cardiologues invités.
Les populations de diabétiques, d’hypertendus et de dyslipidémiques sont en faites les mêmes populations avec de nombreux chevauchements et un risque de maladies CV.
Plus on avance en âge plus les maladies CV apparaissent. La caractéristique du diabétique, c’est qu’il va faire sa maladie CV plus précocement. Pas forcément plus fréquemment mais plus tôt.
En diabétologie, les spécialistes s’intéressent beaucoup aux complications microvasculaires (rétine, rein…) alors que le cardiologue va être fixé sur les complications cardiovasculaires.
Ainsi le cardiologue agit à différents niveaux :
- Prise en charge de l’HTA chez le diabétique : OUI si PAS> 140 mmHg
Il faut être entre 130 et 140 mmHg en objectif tensionel.
- Traitement pas les statines : OUI si LDL>1g/L
10 mg d’atorvastatine sur les ordonnances des diabétiques
- Prévention du risque CV : Majoritairement NON
Il existe peu d’études montrant un avantage d’un anti-diabétique
EMPA-REG avec l’empagliflozine (inhibiteur SGLT-2 non dispo en France)
Les glitazones (retirées du marché)
Enfin LEADER avec Liraglutide avec un mécanisme qui reste encore assez vague.
L’impact de l’effet est retardé. En effet la cinétique de l’effet notamment sur le vaisseau lui-même met du temps avant de s’installer (6 mois à un an).
Quelle population cible ? 25% des patients coronariens sont diabétiques (prévention IIaire)
En prévention Iaire, les résultats sont moins bons (pts ne présentant que des facteurs de risques mais pas de maladies CV avérées)
Comment ça marche ?
Plusieurs raisons sont évoquées :
- Baisse du poids
- Baisse de la glycémie
- Baisse de la pression artérielle
- Baisse des LDLc et AG libres
- Amélioration du dysfonctionnement endothélial
- Limitation de la taille de l’infarctus
Par contre les agonistes GLP 1 augmentent la fréquence cardiaque. Cependant les cardiologues s’accordent à dire que la fréquence cardiaque est un marqueur de risque mais pas un facteur de risque de la maladie CV.
Existe-t-il un effet classe ? Impossible à dire à ce stade
Rôle du mode d’administration ?
Les formes injectables constituent un frein à l’utilisation par les cardiologues peu habitués à ce type de galénique. Un travail pédagogique va devoir être fait auprès des cardiologues.
Les cardio ne connaissent pas suffisamment les données de l’étude LEADER. L’évolution des recommandations améliorera cette situation.
Enfin le diabétologue a repris la parole et a proposé sa vision des choses en terme de stratégie thérapeutique :
Patients DT2:
A proposer chez les patients à haut risque CV en prévention IIaire ou bien en prévention Iaire mais avec des facteurs de risque sérieux (protéinurie, insuffisance cardiaque, HTA avec hypertrophie ventriculaire et arthériopathies membres inférieurs).
Pas en monothérapie
Pas chez les patients en prévention Iaire du risque CV (sauf cas particulier)
En bithérapie après metformine : Le choix entre inhibiteur DPP4 et agoniste GLP1.
Inh. DPP4 : forme orale, pas d’EIs et sécurité CV démontrée
Agoniste GLP-1 : Plus efficace, perte de poids, bénéfice CV mais cher et donne des troubles digestifs. (Plutôt à réserver chez Pts obèses, HbA1c élevé avec risque CV)
En Trithérapie : remplacer l’inh. DPP4 par l’agoniste GLP-1
Add-on à l’insuline : inhibiteur DPP4 ou agoniste GLP-1
Pour les patients en prévention CV secondaire, Liraglutide est la médication à privilégier après la metformine.
JS