Depuis plusieurs années, les recommandations inter(nationales) ont intégré la notion de surveillance active pour les patients atteints d’un cancer de la prostate.

La surveillance active est proposée chez des patients présentant un cancer de la prostate localisé de faible risque.

Since several years, active surveillance became a reality for patient. Despite the fact that selection criteria are well established, it remains room for discussion for specific patient profile likewise for adapted follow-up tools.

Les caractéristiques des cancers de la prostate localisés à faible risque sont : de “petites tumeurs” classées T1c, T2a, et un score de Gleason inférieur ou égal à 6, et une valeur du PSA inférieure à 10 ng/ml. L’âge du patient rentre également en compte.

Il a fallu plusieurs années avant que la surveillance active fasse partie intégrante des options thérapeutiques proposées aux patients. Les analyses de cohorte montrent d’excellents résultats avec des taux de survie très élevées (>93%) en fonction de la cohorte et un nombre significatif (30-50%) de patients toujours sous surveillance active 15 ans après l’avoir débutée.

La surveillance active permet une amélioration de la qualité de vie des patients et une diminution des coûts liés aux traitements curatifs de la prostate (principalement la prostatectomie totale, et la radiothérapie) pour un risque très faible d’évolution métastatique du cancer de la prostate dans les 15 ans.

La grande question est de savoir si d’autres profils de patients peuvent profiter de la surveillance active? Quelles sont les modalités de suivi de ces patients par des techniques non-invasives?

Si l’on reprend les recommandations françaises (e-cancer.fr), les critères d’initiation d’un traitement curatif incluent tout événement indicatif d’une progression du cancer :

  • Stade clinique > T2a
  • Temps de doublement du PSA < à 3 ans
  • PSA supérieur à 10 ng/ml
  • Plus de 2 biopsies positives
  • Score de Gleason à 7 ou plus
  • Longueur du tissu tumoral de plus de 3 mm sur une biopsie

Mais qu’en est-il des patients score Gleason 7 ?

La classification de Gleason est fondée sur le degré de différenciation (degré d’agressivité) de la tumeur, coté du grade 1 à 5.
C’est le résultat d’une étude au microscope des cellules cancéreuses, obtenues par des biopsies ou une ablation de la prostate, qui constitue un score, appelé score de Gleason.

Ce score est la somme des deux grades le plus fréquemment représentés dans la tumeur analysée. Il varie de 2 à 10. Le score de 2 correspond à une tumeur très proche d’un tissu bénin. Plus le score est élevé, plus la tumeur est agressive.

Cependant quand un patient a un score de 7, il peut s’agir de l’addition d’une majorité de cellules cotées grade 3 et d’une minorité de cellules cotées grade 4 (3+4). Mais cela peut être également l’inverse, avec une majorité de cellules côtées grade 4 soit (4+3). L’agressivité de la tumeur n’est pas la même et la question est de savoir si l’on peut proposer une surveillance active au score de Gleason 7 (3+4).

Ainsi un nouveau score de Gleason a été développé aux US (Epstein) en diminuant le nombre de catégories. Le groupe 1 Gleason <6 n’a pas de risque métastatique et peut intégrer une surveillance active. Le groupe 2 Gleason (3+4) présente un risque de métastase très faible et la surveillance active est possible en fonction des autres critères de sélection. A partir du Groupe 3 Gleason (4+3), la surveillance active n’est plus proposée. Cette nouvelle classification est à utiliser en parallèle du score de Gleason classique.

Une autre question soulevée par l’orateur porte sur  la notion de cancer et d’un score Gleason 6. Est ce vraiment un cancer ? Cette question est d’importance vis à vis des patients. La réponse est sans équivoque OUI. En effet, 25% des scores de Gleason 6 sont en réalité des scores de Gleason 7 du fait d’erreur dans l’analyse de la biopsie.

Dans le cadre du suivi, la place de l’IRM a été discutée car un patient bien sélectionné et bien suivi a un très faible risque de développer son cancer de la prostate. L’utilisation de l’IRM permet de s’assurer de la taille et de la localisation tumorale. Elle permet de guider la biopsie et de mieux sélectionner les patients éligible à la surveillance active. Son intérêt est d’être utiliser en complément des autres techniques. L’IRM ne se substitue pas à la biopsie. En effet, il y a des freins liés à la qualité des images (opérateur dépendant) et à la qualité de l’interprétation.

En résumé, l’IRM permet aux médecins et aux patients de prendre une décision éclairée sur la surveillance active et son suivi.

Enfin, le dernier orateur est intervenu pour discuter de l’intérêt de l’utilisation de marqueurs sanguins (Prostate Health Index), urinaires (PCA 3/TMPPRSS2) et tissulaires (Cycle cellulaire, PTEN loss) avec une place potentielle pour certains d’entre eux dans la surveillance active.

JS

logo_EPCO_Live_petit

Laisser un commentaire