Lors d’une séance de “design thinking”, nous avons stimulé nos neurones pour imaginer les outils nous permettant de coordonner les soins autour du patient en pleine interprofessionalité.
Nous avons besoin :
- qu’il déclare clairement et librement les PS (prof de santé) qui le suivent et les non-médicaux : les personnes ressources
- l’accord éclairé du patient pour que nous échangions des informations entre PS
et des outils :
- une messagerie sécurisée cryptée commune nous permettant d’échanger entre PS (prof de santé) en minimisant le risque de perte de confidentialité
- un répertoire fiable et à jour des PS de ville, et à l’hôpital
- une plateforme sécurisée de coordination de soins centrée sur le patient : son dossier pharmaceutique, son dossier médical, son parcours de soin via une feuille de route “workflow”
et des organisations humaines :
- des lanceurs d’alerte (patient, accompagnant, personnes de confiance, aides à domicile, aide-soignantes, IDE, famille)
- des maisons de santé, des pôles de santé labellisés par les ARS, organisés en ville autour du médecin traitant, du pharmacien, des IDE, du laboratoire de biologie, du kiné ; et à l’hôpital : le spécialiste, les IDE de coordination, le pharmacien hospitalier et son équipe
- des PS en formation interprofessionnelles transversales ville-hôpital, adaptées au besoin de santé des patients sur le territoire défini
et des protocoles de prise en charge :
- un programme de pédagogie, d’éducation thérapeutique, de prévention de risque,
- comment gère t’on une neutropénie fébrile (baisse des globules blancs avec fièvre 38,5°C) ? (dosage biologique le week-end ? un kit à la maison de santé INR NFS ? une IDE disponible pour la prise de sang)
- comment suit-on la courbe de poids du patient ? (une balance connectée au smartphone dont les données seraient transmises au centre de coordination)
- et la courbe de glycémie du patient diabétique ? la TA, le rythme cardiaque ? la courbe d’INR ?
- le suivi des effets secondaires des traitements anticancéreux (fatigue, dépression, dénutrition, diarrhée, nausées-vomissements, syndrome mains-pieds, mucite, alopécie) ; le suivi post-hospitalisation après une chirurgie ambulatoire (une radio rapide et transmise au chirurgien) ? Évaluation de la gravité de l’état du patient ?
- et surtout le protocole de prise en charge en fonction d’une alerte, d’une cassure de la courbe ? qui fait quoi ? qui communique à qui ? Le jour, la nuit ?
- et last but not least : une formation interprofessionnelle des étudiants de médecine, pharmacie, IDE, biologiste, kiné sur ces nouvelles pratiques d’accompagnement des patients
Vaste et ambitieux programme pour les structures des libéraux de ville…
fv