SFD 2017: parcours de soins en diabétologie, les premiers pas

Parmi les thématiques centrales de l’édition 2017 du congrès, l’optimisation du parcours de soins du patient diabétique et la question de l’efficience de sa prise en charge ont donné lieu à plusieurs communications qui ont laissé place à de vives discussions.

Pour ce symposium MSD, trois intervenants diabétologues ont pris la parole sachant que le premier orateur, Michel Varroud-Vial travaille à la DGOS au sein du ministère de la santé et nous a donné une vision administrative de la situation.La notion d’efficience intègre une notion de résultats et de coût. Pour effectuer une  analyse, il est nécessaire de comparer différentes offres de soins avec l’objectif d’avoir le bon patient au bon endroit.

L’enjeu est de prendre le virage ambulatoire au niveau des établissements afin de pouvoir orienter rapidement le patient vers l’hospitalisation de jour (prestation intermédiaire) ou bien une prise en charge HAD puis soins ambulatoires (notamment par les regroupements professionnels) avec le MAD en évitant la ré hospitalisation ou bien encore, la RAAC (réhabilitation améliorée après chirurgie)/RRAC (récupération rapide après chirurgie).

Deux situations vont devoir être gérées en parallèle:

  • En établissement de santé: gérer des modèles tarifaires et organisationnels distincts
    • Deux chantiers: révision de la circulaire frontière (définir progressivement les actes qui rentrent dans les prestations intermédiaires)
    • Création du forfait prestation intermédiaire (phase test sur 1 an, forfait pour des prestations qui se situent entre l’hospitalisation avec hébergement (côut élevé) et la simple consultation). Ce forfait devrait permettre de diminuer le coût global à partir du moment où l’on joue le jeu et que l’on n’essaie pas de transformer de simples consultations en prestation intermédiaire. La phase test,  sur 3 pathologies, sera là pour juger de l’efficacité du système.
  • En ambulatoire: développer une offre de soins pluri-professionnelle
    • Création des équipes de soins primaires (ESP) – Projet de santé développé par un centre de santé ou maison de santé
    • Communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) – plusieurs équipes de soins primaires, premier ou second recours +/- médico-social, qui portent un projet de santé auprès de l’ARS.

L’efficience du système permettra d’adapter la tarification par rapport à une rémunération aux résultats. La rémunération étant mixte entre une part forfaitaire modulables en fonction des résultats obtenus (hospitalisations évitables et ré-hospitalisation) et l’évaluation de la satisfaction des patients.

Le diabète, comme l’asthme ou la BPCO, fait parti de la liste des hospitalisations évitables.

La notion de rémunération aux résultats a fait bondir les diabétologues présents qui ont immédiatement mis l’accent sur le risque d’avoir des prises en charge à deux vitesses afin d’obtenir la meilleure rémunération et donc l’apparition inévitablement de comportements opportunistes.

Suite à cette présentation très administrative, nous sommes entrés dans la pratique, avec la place des différents acteurs et le rôle central que joue le médecin généraliste traitant. Les enjeux sont importants avec la sortie du patient chronique de l’hospitalisation conventionnelle dans le cadre d’une pathologie galopante. Il faut passer d’une médecine de séjour à une médecine de parcours avec des modes de rémunération adaptés.

Les conditions du succès reposent sur de nombreux facteurs autour de l’être bio-psycho-social (G. Reach):

  • Coordination des parcours
  • Créations de nouveaux métiers
  • Formation des acteurs de santé
  • Outils de communication
  • Développement du DMP
  • Partage des plateaux techniques
  • Développement de la télémédecine
  • Réforme du mode de rémunération
  • Logique de décision globale

On voit que le chemin est long. D’autres pathologies sont en avance sur le sujet notamment la cancérologie. Cependant on connait les difficultés que le patient rencontre en cancérologie dans son parcours de soins avec de nombreux points de rupture et une coordination ville-hôpital qui est largement perfectible (pour être politiquement correct).

On parle en diabétologie de réaliser des RCP comme en cancérologie.

L’hôpital a une place importante dans ces évolutions pour devenir un hôpital de « parcours ». Le diabétologue a des domaines d’excellence à conserver ou à investir:

  • Le DT1
  • Les diabètes atypiques
  • Les situations complexes
  • Les innovations thérapeutiques
  • Les plateaux techniques
  • L’ETP
  • La coordination du parcours

Ayant un regard extérieur, on voit rapidement poindre certains domaines de chevauchement entre les spécialistes et la médecine générale qui sans doute, nécessiteront de longues heures de discussions pour savoir qui coordonne qui ou quoi.

On s’en aperçoit en cancérologie malgré toutes ces années, autant cette question est relativement claire au niveau de l’établissement de soins, autant elle ne peut pas être tranchée en ville.

MSD a mis en place un programme Parcours de santé avec une centaine de structures de soins pluridisciplinaires, type maison de santé:

  • Analyse et diagnostic
  • Plan d’actions  » Solutions »
  • Evaluation/Adaptations

La présence d’une centaine de maisons de santé permettra de réaliser un observatoire au niveau national.

On voit bien que la SFD rentre dans une réflexion de fond sur la prise en charge du diabète. A ce stade, il serait souhaitable d’avoir une pluridisciplinarité dans la discussion avec la présence de médecins généralistes, de pharmaciens d’officine et d’autres acteurs du soin primaire.

Ce sera le cas au cours du prochain congrès SPOT organisé par EPCO.

JS

 

 

 

2019-05-22T15:22:45+00:00