Ce symposium en déjeuner-débat, a permis de revenir sur une décennie de preuves dans différents domaines dans lesquels le laboratoire MSD a apporté des avancés avec Liptruzet® (l’association ézétimibe/atorvastatine) dans les hypercholestérolémies primaires et dans les dyslipidémies mixtes non contrôlés par un traitement de première intention.
Le Pr M. Farnier est revenue sur le développement et les preuves d’efficacité de l’ézétimibe notamment dans l’amélioration de l’hyperlipidémie post-prandial, sur le métabolisme du glucose et chez les patients ayant une stéatose hépatique non alcoolique (patients NASH). L’association d’une statine à l’ézètimibe chez le diabétique a permis d’avoir un mécanisme d’action unique, de bénéficier d’un effet synergique avec la baisse du LDLc d’autant plus importante chez les patients diabétiques.
Les données de l’étude IMPROVE-IT ont permis de confirmer la bonne tolérance de l’association sans EIs notables et de démontrer la supériorité de l’association ézètimibe+simvastatine (INEGY®) versus simvastatine seule chez les patients ayant eu un syndrome coronarien aigüe (crise cardiaque, angine instable). Ce bénéfice est supérieur chez les patients diabétiques.
Ainsi les associations ézètimibe + statine sont un traitement de choix des diabétiques en prévention IIaire.
Nous avons assisté ensuite à une présentation dynamique du Pr E. Larger qui a battu en brèche les incertitudes liées aux bénéfices/risques à long-terme de certaines classes thérapeutiques anti-diabétiques orales. Il a repositionné le rôle essentiel de l’atteinte de l’objectif glycémique pour lutter contre toutes les co-morbidités liés au diabète (Coeur et vaisseaux, Reins, Amputations, Infections, Foie et Cancer)
De même pour le contrôle précoce des facteurs de risque liés au mode de vie, aux lipides et à la pression artérielle. Il est revenu sur les résultats très intéressants de la chirurgie bariatrique dans le diabète de type 2. Une session a eu lieu sur le sujet durant le congrès. La chirurgie doit être envisagée chez les patients dont l’IMC est >35% en particulier si le diabète ou les comorbidités sont difficiles à contrôler.
Une baisse des résultats glycémiques avec 38% de l’HbA1c<6% à 3 ans et 72% de rémission complète à 2 ans avec une diminution des complications à long terme sans diminution de la mortalité.
Quasiment toutes les classes thérapeutiques ont été suspectés de provoquer un sur-risque de cancer sachant qu’il est toujours difficile de prouver une imputabilité et que cela prend beaucoup de temps. A contrario, la metformine et la pioglitazone sont très étudiés pour leur propriété anti-néoplasique.
Au final, l’espérance de vie des patients diabétiques se rapproche de la population générale. Ceci est en partie du à une meilleure prise en charge des glycémies avec des traitements plus simples à utiliser, dont la balance bénéfice/risque est favorable. Une pression particulière sur la glycémie doit être conservée notamment vis à vis de la rétinopathie.
La dernière partie du symposium a été animée par le Pr B. Charbonnel et concerne la classe des inhibiteurs de la DPP4 connue sous le nom des « Gliptines ».
On retrouve dans cette classe nombre d’anti-diabétiques oraux seuls ou en combinaison fixe avec la metformine largement prescrits et délivrés en officine :
Januvia® et Xelevia® (sitagliptine), Janumet® et Velmetia® (Sita+Met), Galvus® (vildagliptine), Eucreas® (Vilda+Met), Onglyza® (Saxaglipitine) et Komboglyze® (Saxa+Met)
La question était de savoir si cette classe de médicaments pouvait être considérée comme étant toujours une « nouvelle » classe ? Question qui peut paraitre saugrenue de prime abord mais qui nous permet de faire un point complet sur cette classe de médicament.
Dans l’histoire du développement des ADO, on peut distinguer deux périodes, avant de 2005-2006 avec les vieilles médications (MET, Sulfamides, Glitazones, α-glucosidase-inhibiteurs et l’insuline) puis les nouvelles médications (Inhibiteurs de la DPP4, agonistes de la GLP-1 et les inhibiteurs SGLT2).
En fait d’un point de vue chimique, la classe des iDDP4 regroupe des molécules très différentes d’un point de vue de leur structure chimique et donc de leur métabolisme. Une attention particulière avec les transaminases avec la vildagliptine. Les voies d’élimination sont différentes avec la linagliptine (Trajenta®) qui est éliminée au niveau hépatique et qui donc n’a pas besoin d’adaptation de dose si insuffisance rénale. De même, une sélectivité du DPP4 variable avec la sitagliptine qui semble plus sélective.
Concernant l’efficacité hypoglycémiante, elle est similaire aux sulfamides à HbA1c égale à l’introduction du traitement. Cette efficacité est similaire quelque soit l’intensification du traitement (mono, bi, tri-thérapie ou en ajout de l’insuline basale).
Concernant les non-répondeurs à ces traitements, le NICE, organisme UK, a défini une baisse de l’HbA1c < à -0.5% pour les iDPP4 et < à -1% avec les agonistes GLP-1.
Les autres propriétés largement démontrées et documentées peuvent être résumées ainsi :
- Neutralité pondérale
- Pas ou peu de risque d’hypoglycémie
- Excellente tolérance
- Sécurité cardiovasculaire vs sulfamides
- Léger sur-risque de pancréatite aigüe
- Diminution du risque de cancer du pancréas (cancer plutôt lié à la maladie)
Il reste la question de son efficacité sur la réduction des complications liées au diabète.
On compare souvent les iDPP4 aux Sulfamides car c’est l’alternative en 2ème ligne d’intensification (bithérapie). Dans ce cadre, les sulfamides ont montré un sur-risque en morbi-mortalité versus les iDPP4.
En conclusion, les iDPP4 ne sont plus des « poulets de l’année » mais une classe thérapeutique arrivée à maturité.
PS : une question a porté sur la durabilité des traitements et en particulier des iDP4. C’est une notion que je n’ai pas beaucoup retrouver dans les communications auxquelles j’ai assisté, peut être parce que c’est une notion convenu au sein des spécialistes. Sans études disponibles sur le sujet, l’orateur a précisé que la durabilité doit se situer au même niveau que la metformine et donc supérieure aux sulfamides.
Il semble donc que les recommandations de l’HAS 2013 soient obsolètes. L’arrivée des nouvelles thérapeutiques devrait inciter l’HAS à revoir ses recommandations. C’est d’ailleurs curieux que ces recommandations ne soient pas révisées tous les deux ans comme dans d’autres pathologies chroniques (Cancer, VIH…).
JS