Le dernier cas clinique aborde la problématique particulière des patients DT1. Il est discuté par le Pr B. Guerci. Les protocoles d’insulinothérapie chez les patients DT1 sont souvent plus complexes. L’étude ENTRED (2001 et 2007) a défini le profil moyen du patient DT 1:
- 42 ans
- évolution de la maladie depuis 17 ans
- 37% en surpoids
- 14% obèse
- Une augmentation de l’HbA1c au cours des 6 ans qui séparent les deux études.
- <30% des patients qui atteigne les objectifs
Les enjeux pour cette population sont les suivants:
- Équilibre glycémique des DT1
- Prévention des épisodes hypoglycémiques
- Variabilité intra-individuelle de la réponse glycémique
- Qualité de vie – flexibilité du traitement
Les études montrent un fort taux d’hypoglycémie à 40% et 18% d’hypoglycémies sévères. Seuls 35% des patients sont à 4 injections basal/bolus d’où un réel problème d’intensification chez les DT1. Les facteurs prédictifs des hypoglycémies sont l’intensification, les antécédents d’hypoglycémie, un IMC faible, un âge < 65 ans et le sexe féminin.
L’observatoire d’autosurveillance glycémique réalisé par Sanofi en officine montre que seulement 22.4% des patients font 3 contrôles glycémiques/jour contre 4/j dans les recommandations.
De plus, je cite “seulement” 70% des patients connaissent mal leurs objectifs glycémiques HbA1c.
Le problème vient notamment de l’échappement glycémique à 19h lié à la baisse d’efficacité et de couverture de l’insuline lente. Ce problème semble plus prégnant avec Detemir que Glargine. Il existe également une forte variabilité des concentration en insuline chez les patients DT1 au cours de la journée d’où la nécessité d’avoir une insuline qui couvre bien les 24h. On voit bien dans ce contexte l’intérêt de la pompe à insuline.
Cependant, de nouvelles perspectives apparaissent avec l’arrivée de la glargine U300 et du degludec.
La glargine U300 m’a interpellé au niveau de sa pharmacocinétique et de sa pharmacodynamie. Imaginez un médicament trois fois plus dosé avec une cinétique aplatie par rapport à la glargine U100. La dose injectée est la même. Comme elle est trois fois plus dosée le volume à injecter est donc plus faible.
Reste à expliquer la cinétique de ce produit. En fait lors de l’injection, le volume étant plus faible, la surface de dépôt l’est aussi. Ainsi la surface de diffusion est plus faible ce qui augmente la durée de la diffusion d’où une cinétique plus “plate” et plus lente permettant de couvrir les 24h. L’U300 permet ainsi, d’avoir un stock sous-cutanée de quelques unités d’une journée sur l’autre.
Par conséquent, le risque d’hypoglycémie est diminuée (sur les 8 premières semaines) et la variabilité intra-individuelle est réduite.
Lors d’un switch U100 vers U300, la recommandation est de prescrire du dose à dose sauf si risque d’hypoglycémie ou si HbA1c proche de l’objectif. La dose d’U300 sera diminuée.
Reste également la question de la flexibilité dans la prise de l’insuline lente. La prise de glargine à midi peut s’avérer intéressante quand on veut éviter l’hypoglycémie de 19h.
JS