Depuis des années, nous délivrons au comptoir un liquide sirupeux, adoré de nos futures mamans pour la réalisation d’une hyperglycémie provoquée par voie orale : HGPO utilisant 75g de glucose.
L’objectif est de dépister une population à risque de développer un diabète gestationnel, c’est à dire un diabète “transitoire” qui disparait une fois l’accouchement passé.
Dans cette session il ne s’agit pas de discuter de cette situation mais plutôt de la gestion d’un diabète pré-existant connu avant la grossesse ou bien qui est dépisté au moment de la grossesse.Il y a 15 ans, le diabète le plus fréquemment dépisté dans ce contexte était le DT1. En 2011, la tendance s’est inversée avec 2/3 de DT2 dépistés.
En moyenne, les patients DT2 sont plus âgés lors de la conception versus les patients DT1 (Données de la Cohorte Atlantic) , en surpoids et en situation plus précaire.
Les complications pendant la grossesse sont identiques aux patientes DT1 avec cependant moins d’hypoglycémies néonatales.
On constate donc une augmentation de la prévalence des DT2 avec un meilleur pronostic que les DT1 sur le risque de prématurité, de césarienne, de prééclampsie et de macrosomie (données CNAM 2011).
Par contre la patiente DT2 aura un sur-risque de césarienne, de décès foetal, d’hypoglycémie néonatale, de prématurité et d’accès au service de néonatalogie par rapport à la femme de la population générale. Le pronostic n’est pas bon et par conséquent il faut préparer ces femmes DT2. De plus il existe des facteurs de risque comme l’obésité et le risque cardiovasculaire.
La préparation nécessite une prise en charge particulière. En effet des études ont montré que la mise en place d’un programme de sensibilisation permet de réduire le tabagisme, le nombre d’hospitalisation en néonatalogie et l’utilisation des thérapies tératogènes. Cela permet également un meilleur équilibre glycémique en trimestre 1 et 3. Ces programmes ont montré leur coût/efficacité en réduisant les coûts (in)directs.
La problématique repose sur les femmes qui ne connaissent pas leur situation glycémique avant la grossesse. Ainsi on distingue un DT2 avéré au décours de la grossesse du diabète gestationnel. La prévalence du diabète gestationnel est de 8.6% en France et 1.8% sont des DT2 avérés.
Si l’on revient à la femme DT2 connue en situation de préconception, quelle doit être la stratégie thérapeutique notamment si elle est traitée par ADO (Anti-diabétique Oraux) avec un objectif HbA1c<7%.
Aucun des ADO n’a d’AMM pendant la grossesse.
- La metformine a un passage transplacentaire mais son intérêt doit être discuté au cas par cas.
- Les sulfamides de 1ère génération sont contre-indiqués. On peut, a priori, rassurer la patiente quant à l’utilisation des sulfamides de 2ème génération (ceux délivrés actuellement à l’officine).
- Les inhibiteurs de la DPP4 sont non tératogènes mais il peut y avoir des retards de croissance et d’ossification
- Les analogues de la GLP-1 ont les mêmes effets que les inhibiteurs de la DPP4.
Au final, par manque de données et d’expérience, le mieux est d’arrêter en préconception et basculer vers l’insulinothérapie.
Concernant les autres thérapeutiques:
- L’acide folique: diminution du risque de malformations neurologique et cardiaque. Prescription 4 sem. avant la conception et jusqu’à 12 semaines d’aménorrhées. La posologie est de 5 mg/j !! (Je ne suis pas sûr que cela soit prescrit comme cela systématiquement…)
- Les statines: CI, tératogène et à arrêter dés le désir de grossesse
- Les fibrates: peu de données
- Les IEC et sartans: tératogène. A arrêter dés le désir de grossesse sauf si néphropathie sévère
- Les diurétiques:
- Furosémide: rassurant
- Amiloride et indapamide: peu de données
- spironolactone: à éviter
- Les inhibiteurs calciques:
- nifédipine: rassurant en 2T et 3T
- 2ème intention: nicardipine ou vérapamil
- amlodipine: si avantage thérapeutique
- β-bloquant: labétalol (Trandate) données rassurantes en 2T et 3T. Retard de croissance intra-utérin avec les autres molécules.
En conclusion, l’important est de ne pas s’arrêter uniquement à l’analyse du traitement hypoglycémiant mais de réaliser une analyse pharmaceutique globale. Ce message est destiné aux médecins mais nous avons certainement un rôle important à jouer lors de la délivrance des traitements.
JS