Session d’ouverture Esmo 2022
Solange Peters (Lausanne, Switzerland), le vendredi 9 septembre 2022 en session d’ouverture, a présenté la dynamique globale de l’ESMO qui n’a point à rougir de ses atouts et de ses qualités face à l’association américaine si puissante qu’est l’ASCO ; non seulement l’ESMO s’est développé en Europe (54% des adhérents), mais aussi en zone Asie-Pacifique (22% des adh.), en Amérique du Nord (12%), du Sud (7%) et en Afrique (5%) ; forte de ses 25 000 membres, 160 pays, 49% de femmes, plus de 40% ont moins de 40 ans, plus de 40 spécialités, l’ESMO apporte des moyens, des formations, des ressources, des outils des échanges permettant la durabilité du système de soins contre le cancer dans le monde entier, compte tenu de l’immensité et de la complexité des enjeux de santé publique, des innovations numériques (télémédecine, e-médecine), de l’environnement et des perspectives de progression de la maladie cancéreuse.
Forte du succès de ce congrès post-COVID à Paris, rassemblant plus de 28 000 participants, 23 000 en présentiel et 5000 en ligne, l’organisation nous prépare un superbe congrès ESMO l’année prochaine à MADRID du 20 au 24 octobre 2023.
A noter qu’une fois n’est pas coutume, les oncologues français sont à l’honneur en recevant des prix : Karim Fizazi (cancer prostate, Villejuif, France), Bernard Escudier (cancer rénal, Villejuif, France) pour leurs recherches brillantes et l’impact sur l’amélioration des pratiques en oncologie et que Fabrice André (Villejuif, France) prendra la présidence de l’ESMO en 2025-2026.
Ciblage des cancers du sein à faible expression HER 2 : en faire profiter à un plus grand panel de patientes
De nouvelles patientes vont pouvoir profiter de solutions thérapeutiques, initialement non envisageables, pour des gains significatifs en terme de survie sans progression ; en effet, des thérapeutiques efficaces comme le tratsuzumab-deruxtecan (association d’un médicament cyotoxique, deruxtecan, et d’un anticorps monoclonal dirigé contre ce récepteur, trastuzumab, injectable en perfusion intraveineuse) sur les cancers du sein avancés exprimant l’oncogène bien connu, le récepteur 2 du facteur épidermique de croissance humaine dit HER 2+ (Human Epidermal growth factor Receptor-2) ont prouvé dans une toute nouvelle étude de phase III (n=557) son bénéfice pour les patientes HER 2- possédant une faible expression de ce récepteur. La survie sans progression passe de 5 à 10 mois, et la survie globale de 16 à 23 mois.
Modi S & al. , N Engl J Med , 5 juin 2022
Toxicités émergentes des thérapies ciblées : collaboration ESMO avec la MASCC dans les stratégies thérapeutiques
Dans les 4 premiers mois des traitements inhibiteurs de check-point, apparaissent les toxicités à court terme, comme les colites, les toxicités cardiaques, hépatiques et rénales.
Les cas de colite ou hépatite nécessite d’identifier une potentielle infection sous-jacente (colite à traiter par un anti-TNF alpha infliximab et l’hépatite après biopsie, par mycophenolate mofetil).
Une toxicité cardiaque peut apparaître, classiquement la péricardite ; mais le fort risque de myocardite oblige à la vigilance (traité par des fortes doses de cortisone) ; celles-ci augure d’une mortalité élevée (50%), et plus particulièrement en cas de combinaison de différentes molécules (Anti PD1 et Anti CTLA4) au sein de la classe des inhibiteurs de check-point immunitaires.
Bien entendu, la toxicité hématologique précoce se présente sous forme d’une cytopénie (traitée par arrêt des médicaments anticancéreux et de fortes doses de cortisone).
Les maladies de Horton (maladie inflammatoire vasculaire) potentielles sont associées à un risque très élevé de cécité par occlusion des vaisseaux irriguant la rétine (environ 30%).
La toxicité neurologique se présente précocement (l’encéphalite peut être fatale !) ; mais ces effets neurologiques peuvent devenir chroniques et laisser des séquelles (arrêt rapide de la médication et des fortes doses de cortisone).
Ces toxicités à long terme deviennent un nouveau challenge pour ces patients qui ont survécu mais doivent vivre avec. La vigilance de rigueur avec les inhibiteurs de check-point que cela soit à court terme (4 premiers mois critiques) ou à long terme évitera ou limitera les séquelles. La qualité de vie peut s’en ressentir, nécessitant la coordination avec le médecin traitant et avec les autres spécialistes. La réduction d’adhésion au traitement par thérapie ciblée orale est directement liée à une hausse de la morbidité et de la mortalité.
D’après une conférence ESMO PARIS 2022 : New oral targeted therapies: Main toxicities, improve management to increase adherence Ines Vaz Luis (Villejuif, Cedex, France)Safety management of Antibody-Drug-Conjugates, Maryam Lustberg (New Heaven, United States of America) ; Immune-check point inhibitors: From acute to long term toxicities, Olivier Lambotte (Le Kremlin Bicetre, France) How to step up systems to better learn and manage new toxicities? Andreas Charalambous (Limassol, Cyprus)
EONS15 : une dynamique d’échange des infirmiers spécialisés en cancérologie et une campagne européenne contre le cancer
EONS15 association européenne des infirmi.ères en cancérologie grandit et développe une campagne de prévention en partenariat avec ESMO (https://cancernurse.eu/about-eons/)
EONS a mis en place depuis 2020 un index de prise en charge du cancer en 16 langues pour mesurer l’amélioration pays par pays de la qualité de ce service (https://cancernurse.eu/advocacy/eons-cancer-nursing-index-2020/)
La campagne de prévention du cancer Prevcan est une grande première basée sur une communication paneuropéenne efficace et un message simple (https://cancernurse.eu/prevcan/)
L’agence internationale pour la recherche contre le cancer basée à Lyon a édité un code mondial de règles pour lutter contre le cancer (https://cancer-code-world.iarc.who.int/)
Cette agence ambitionne de réduire la morbidité globale du cancer en fournissant des preuves scientifiques, en augmentant la connaissance sur les vraies causes du cancer, en promouvant les mesures de prévention et catalysant les recherches et collaborations. Les chiffres font froids dans le dos : à 2040, +21% de nouveaux cas et +29% de décès (https://gco.iarc.fr/).
Cette politique s’articule en 3 niveaux de préventions :
- La prévention primaire destinée à tout public, axée sur la réduction du risque avant la maladie
- La prévention secondaire chez les personnes à risque, afin de détecter précocement la maladie et de mettre en place le traitement adéquat,
- Enfin, la prévention tertiaire destinée aux patients afin de juguler la progression de la maladie, d’améliorer la qualité de vie ou la réhabilitation
| 4 cancers sur 10 sont évitables !!!! Soit 142 000 cas n’auraient pas dû advenir : 20% en arrêtant le tabac, 8% en réduisant fortement la consommation d’alcool, 5,4% en mangeant sainement et 5,4% en réduisant son poids dès le plus jeune âge. |
Très intéressant le programme de formation en ligne de l’IARC surtout l’activité physique ou les substances cancérigènes comme les viandes transformés ou les boissons sucrées, les sodas tant addictogènes à l’instar du tabac ou de l’alcool.
Lifetime Achievement Award and RECaN Award Johan De Munter (Gent, Belgium) ; World Code against Cancer Framework: Evidence-based recommendations for cancer prevention
Carolina Espina (Lyon, France)
Psycho-oncologie : une spécialité peu connue et essentielle
Juste quelques mots sur une spécialité à part entière qu’est la psycho-oncologie ? Qui mérite toute sa place du fait de la charge émotionnelle que subissent à la fois les soignants, les patients et les aidants dans ce drôle d’univers qui manie des produits cytotoxiques, des dilemmes de vie/qualité de vie/ fin de vie/de mort/survie, de compétences très techniques, de pluri-professionnalité et d’exercice coordonné entre acteurs de l’hôpital et de la ville ; un parcours complexe sur toutes les dimensions de la santé physique, psychologique, morale voire spirituelle mêlant impacts personnels, sociaux et professionnels.
Seul le développement d’une vraie intelligence partagée entre le monde professionnel et celui des patients vont répondre à ces challenges ; le vieux concept de Qualité de vie garde sa place un brin surannée pour entrer vraiment dans la vraie vie des mesures PROs avec des données patients impliquant une remise en question permanente et salutaire sur la formation, la communication patients-soignants.
A la question « quel est le premier conseil que vous donneriez aux soignants pour améliorer cette prise en charge ? » Elle répond : « prenez soin d’abord de vous, préservez-vous du risque de burn-out, pratiquez une bienveillance envers vous-même, pour être en capacité de se mettre à l’écoute et trouver la bonne distance, l’empathie envers chaque patient, malgré les frustrations du temps imparti (15mn par patient), au-delà des mauvaises nouvelles (fréquentes) ou des bonnes à annoncer aux patients (parfois)».
Psycho-oncology in cancer care: Current state and future directions ; Lesley J. Fallowfield (Brighton, United Kingdom)
Une incroyable leçon de résilience
Une incroyable séquence enregistrée par un patient, expert en neuroscience, qui raconte son parcours de (sur)vie depuis l’annonce d’un cancer du pancréas (5% de chance de survie à 5 ans !) ; la question de la charge mentale énorme à absorber induit un changement du système de soins, non pas dirigé que par les données, la fameuse « data », mais bien aussi par l’émotion ressentie par le patient.
My Survival Story: What we can learn from each other to get through cancer ; Martin Inderbitzin (Zurich, Switzerland) – https://www.mysurvivalstory.org/team
Désescalade des doses sans faire prendre de risque aux patients, immense chantier de recherche
Le concept de désescalade des doses intègre plusieurs objectifs parfois contradictoires : la réduction de dose cumulée délivrée, une durée de traitement raccourcie, et ainsi une plus faible toxicité, une qualité de vie améliorée, une réduction coût/efficacité pour le système de soins.
La désescalade repose sur 2 principes simples : la relation dose/réponse et l’index thérapeutique étroit. Mais cela n’est vraisemblablement si simple : plus la dose est forte plus elle sera efficace pour tuer la cellule cancéreuse (J. nati, Cancer Inst. 2008 Aug 20); mais engendrera des effets secondaires à court (nausées vomissements, myélo-suppression, qualité de vie dégradée) et long terme (cancers secondaires, problèmes cardiaques). Cette désescalade nous rapproche de notre premier engagement pour lequel nous avons prêté serment : PRIMUM NON NOCERE, d’abord ne pas nuire au patient.
Ce concept relève de la gageure d’un scénario « win-win », gagnant-gagnant car il faut taper aussi fort que possible sur la cellule cancéreuse ; mais il nécessite de bien comprendre la biologie de la tumeur et de suivre les biomarqueurs adéquats et fiables (problématique complexe).
Compte tenu de la grande hétérogénéité des études cliniques (points clés ou seuils objectivés) sur ce sujet émergeant, un bon design des études cliniques (prospective, simple bras, randomisée voire rétrospective sur au moins 2 études de cohorte…) est nécessaire ; ainsi, l’ESMO a pris à bras le corps ce sujet en proposant une classification cohérente des études (Franzoi&Trapani, Ann. Onc, 2022).
Parler à une patiente de réduire les doses lui induit une question existentielle claire : « Suis-je en train de prendre le risque d’une rechute ? »; une première guerre a été couronnée de succès mais quel sera le résultat d’une suivante ? « Suis-je obligée de partager cette décision avec l’oncologue ? » ; « Je préfère qu’il décide pour moi ». Une multitude de pensées contradictoires se bousculent dans sa tête : « Oh, à l’étude, cela signifie qu’il ne connaît pas la réponse » ; « Je ne suis pas un cobaye de laboratoire » ; « Sommes-nous obligés de mener des études de désescalade si nous escaladions plus précautionneusement? »…
An ESMO framework for de-escalation of antineoplastic therapies: Principles and consideration ; Dario Trapani (Boston, United States of America) ; Fundamentals of de-escalation : Michiel H. Strijbos (Wilrijk, Belgium) ; The use of biomarkers in de-escalation – Albrecht Stenzinger (Heidelberg, Germany) ; De-escalation from a patients’ perspective : Tanja Spanic (Ljubljana, Slovenia)
Sécurisation du parcours du patient
A Dublin, 3 étapes sont organisées entre l’oncologue et l’infirmière pour obtenir le consentement du patient afin de bien démarrer un processus commun « Est-ce que le patient a bien compris les risques et les bénéfices attendus de la nouvelle ligne thérapeutique ? » « A-t’il bien compris les choix proposés ? » cf la confusion mentale classique, voire la sidération constatée et autres difficultés culturelles.
Three stage capacity: Consent process for systemic anti-cancer therapy, Fiona E. Barrett (Dublin, Ireland)
Soins palliatifs et fin-de-vie
Déterminants culturels de la fin-de-vie
Les soins de fin de vie (ou « soins de confort ») sont parties prenantes des soins palliatifs ambitionnent de soulager de la douleur et des autres symptômes qui puissent maintenir la qualité de vie, autant que faire se peut. Ils s’adressent aux 4 dimensions de la vie du patient : physique, émotionnel, social et spirituel, « mourir en paix, avec dignité, en présence des êtres aimés relève d’un souhait universel ».
Et pourtant, cette fin-de-vie peut être impactée par les déterminants culturels comme le constate G. Bagcivan dans son hôpital stambouliote (Turquie) ; que cela soit sur la perception de la maladie, de la douleur, sur les souhaits personnels, le choix des médications et des administrations, sur les personnes souhaitées pour accompagner le décès, sur la vision de la mort, ainsi que la nourriture ou les habits à porter, et sur les rituels et cérémonies.
Clarifier les déterminants culturels d’un patient nous amène à se poser les questions telles que : Est-ce un migrant ou un réfugié ? Depuis combien vit-il dans cette communauté, dans ce pays ? Est-il isolé ou en famille ? A-t-il des convictions culturelles et ethniques fortes ? Quels sont ses aidants ou personnes ressources ? Quelles langues parle t’il ? A-t-il une conviction culturelle ou religieuse spécifique ? Quels sont les habituelles pratiques et coutumes ? A l’instar d’autres études, la précarité expose à plus de risque et de souffrance (Bubis L. and al ; J of pain and symptom management, 2020) ; l’Europe continue à se construire sur cette diversité culturelle ; le vieillissement de la population amènera à une nécessaire prise en compte grandissante de ces déterminants culturels.
Intégrer les soins palliatifs en géronto-oncologie
Au préalable, se pose la question de savoir à partir de quel âge on considère un patient âgé ? 70 ans ? Et surtout de concilier les objectifs potentiellement contradictoires de prolonger la durée de vie en préservant cette qualité de vie et en respectant les souhaits du patient.
Intéressant de constater les attentes prioritaires des patients âgés en soins palliatifs (Festen S. and al., J Ger Oncol 2021):
- 41% : maintien de leur indépendance
- 37% : prolongation de la durée de vie
- 15% : réduction de la douleur
- 7% : réduction des autres symptômes
Vie de famille quand un des parents est en fin de vie : n’oubliez pas les enfants
Sujet ô combien délicat à aborder : cette équipe irlandaise avec détermination, méthode et humanité (étude qualitative ; 21 parents endeuillés) a appréhender l’impact de la fin de vie d’un parent dans la vie de famille et la capacité émotionnelle à annoncer le diagnostic aux enfants ! Alors se côtoient 2 mondes parallèles : celui du moment présent (de chaque instant, des routines familiales), et celui des prises de conscience furtives que la mort approche (malgré des espoirs liés aux croyances, à la foi en évitant tout faux-espoir).
Cultural determinants of end of life, Gulcan Bagcivan (Istanbul, Turkey) ; Gero-oncology integrative view on palliative care, Puts and al. J Ger Oncol. 2021; Palliative and end-of-life care, Merel Van Klinken (Amsterdam, Netherlands) ; Wendy H. Oldenmenger (Rotterdam, Netherlands); Navigating parental cancer when a mum or dad is at end of life,Cherith J. Semple (Dundonald, United Kingdom) https://www.ulster.ac.uk/events/research/navigating-parental-cancer-support-and-advice-for-families-and-professionals
Je vais « bien » FINE Frustré.e-Isolé.e-Négligé.e-Emue
Parfois, les congrès donnent des instants « magiques » avec la sensation que le temps s’est arrêté : un moment de congressiste parfait pendant lequel les intervenants s’écoutent pleinement, partagent des émotions intenses. Quand une patiente, une aidante, une oncologue (magnifique d’humanité et d’humilité), une infirmière et une psycho-oncologue échangent pendant 45 mn pour savoir si elles vont « bien (fine en anglais) » : car l’acronyme FINE exprime plutôt Frustrée-Isolée-Négligée-Emue : ces émotions, ces ressentis à fleur de peau qui pointent le bout de leur nez régulièrement au détour des entretiens médicaux.
Face aux attentes des patients et des aidants (écoute, temps, humanité, information), l’infirmière, l’oncologue, la psycho-oncologue vont rappeler que la frustration vient rapidement quand le temps est compté (15 mn par patient alors que parfois 45mn et + ne suffiraient pas et que 20 autres patients attendent leurs rdv), que la menace du burn-out plane sur les soignants et peut toucher jusqu’à 60% des professionnels de santé (en particulier en post-Covid) et que leurs vies personnelles et professionnelles s’entremêlent pour savoir si, eux aussi, ils vont « bien (fine) ».
I am FINE: Frustrated * Isolated * Neglected * Emotional Modérateur : Christopher A. Curtis (Blackpool, United Kingdom) Patient’s perspective…Am I fine? Natacha Bolanos Fernandez (Madrid, Spain) ; Caregiver’s perspective… Am I fine? Kate Washington (Sacramento, United States of America) ; Physician’s perspective… Am I fine? Fatima Cardoso (Lisbon, Portugal) ; Nurse’s perspective… Am I fine? Lena Sharp (Stockholm, Sweden) ; Psycho-oncologist’s perspective Gabriella Pravettoni (Milan, Italy)
Quelques idées de pharmacologues pour optimiser le traitement cancéreux
Que cela soit dû à la morbidité du patient, son âge, sa maladie, ou la toxicité du traitement anticancéreux ou d’autres médications, l’insuffisance rénale et/ou hépatique demeure une des principales comorbidités à gérer pour appréhender la pharmacocinétique de la molécule, la potentielle adaptation de dose compte du faible index thérapeutique. Le mécanisme biologique souvent réserve des surprises car, autant la clairance de la créatinine reflète assez fidèlement le niveau d’insuffisance rénale et donc d’excrétion de la molécule, autant l’impact de l’insuffisance hépatique sur cette excrétion peut être contre-intuitif. Des recommandations d’adaptations de doses pour plus de 160 molécules anticancéreuses ont été éditées en 2019.
Quand 80% des molécules anticancéreuses subissent la métabolisation par les cytochromes P450 (CYP450), les recherches se sont évertuées à anticiper, mesurer l’impact de ces enzymes sur la dose adéquate à administrer aux patients maximisant l’efficacité sur la cellule cancéreuse et minimisant les effets indésirables. A cela se rajoute la variabilité interindividuelle liée à l’impact de l’environnement, des facteurs physiologiques et génétiques en perpétuelle évolution : quelle complexité du vivant ! Est-ce une « chimère » d’ambitionner la dose sur-mesure ? En tout cas, pas à pas, les pharmacologues travaillent de plus en plus avec les oncologues pour leur donner les outils d’aide à la décision sur les choix thérapeutiques et l’optimisation de la dose ; ce travail avance en particulier grâce à la pression des associations de patients et des possibilités numériques de mettre en place des « Résultats rapportés par les patients » ou Patients reported outcomes (PROs) qui vont ringardiser notre vieux concept de Qualité de vie (Quality of Life, QoL).
Dans le cancer du sein traité par l’anti-estrogène tamoxifène, les rechutes sont associées avec de faibles taux du métabolite actif endoxifène. Dans cette étude, la co-administration de tamoxifène et probénécid (inducteur de la formation d’endoxifène et inhibiteur de son catabolisme) a augmenté de 26% l’aire sous la courbe d’endoxifène ; une solution potentielle pour réduire ce risque de récidive.
Insights in clinical pharmacology to optimise systemic anti-cancer treatment in daily practice , Ron H. Mathijssen (Rotterdam, Netherlands), Emiliano Calvo (Madrid, Spain) ; Dosing anti-cancer therapy in patients with moderate and severe kidney and liver dysfunction, Nielka Van Erp (Nijmegen, Netherlands), ;Dose recommendations for anticancer drugs in patients with renal or hepatic impairment , Krens and al, Lancet Oncol . 2019 Apr;20(4):e200-e207 ; The relevance of geno- and phenotyping cytochrome P450 prior to anticancer treatment Caroline Samer (Geneva, Switzerland) ; Genotyping and Phenotyping the Cytochrome P-450 Enzymes Kenneth A Bachmann and al. American Journal of Therapeutics 9(4):309-16 July 2002 ; The relevance of endoxifen measurements in the adjuvant tamoxifen treatment of breast cancer Stijn L. Koolen (Rotterdam, Netherlands) ; Influence of probenecid on endoxifen systemic exposure in breast cancer patients on adjuvant tamoxifen treatment Stefan A. J. Buck and al. Ther Adv Med Oncol. 2022.
ESMO 2022 a fermé ses portes avec toujours plus de projets et d’idées pour travailler ensemble pour traiter chaque avec le bon médicament, la juste dose, au bon moment.
Vivement le début du congrès en 2023 du 20 au 24 octobre à MADRID
https://www.esmo.org/meetings/esmo-congress-2023
Fabrice Veron & Jérôme Sicard