Un sujet qui a fait salle comble à l’agréable surprise des orateurs : soigner la douleur !
Les opioïdes font partie de notre arsenal thérapeutique depuis l’Antiquité mais les peurs de mésusage, de surdosage, les complexités administratives entrainent une sous-utilisation et des sous-dosages.

Ces analgésiques sont nécessaires pour soigner la douleur cancéreuse.
La stratégie de prescription est simple :
• Toujours commencer par la même dose : pour des questions de sécurité
• Manipuler et se familiariser avec 2 molécules
• La titration et la rotation entre molécules sont simples
• Utiliser des opioïdes à longue durée d’action : comprimés ou gélules ou patchs
• Choisir des inter-doses pour soulager des pics douloureux
Les interactions
• Risque faible d’interaction métabolique avec la morphine
• Jus de pamplemousse à proscrire ; le jus d’orange convient parfaitement
• Classique avec la fluoxétine
En cas de sédation, se poser les bonnes questions :
• Insuffisance d’excrétion rénale (y penser pour le fentanyl) ?
• Métaboliseur lent ?
• Interaction sur le cytochrome P450 sous-type 2D6 ou 3A4 avec d’autres médicaments (ex. classique fluoxétine Prozac®) ?
• Insuffisance hépatique ?
En pratique :
• Opioïdes à longue durée d’action : comprimés ou gélules ou patchs
• Choisir des inter-doses : 10% de la dose quotidienne
• Prescrire systématiquement au moins les 3 premiers jours des antiémétiques (ex. métoclopramide)
• Prescrire des laxatifs systématiquement (ex. séné + PEG)
• Suivi obligatoire maximum au bout de 7 jours par appel téléphonique
• Si dose insuffisante, augmenter la dose de 30% (seuil minimum pour ressentir un bénéfice ressenti)
• Hydrocodone (l’opioïde le plus prescrit aux US) est 1,5x plus puissant que la morphine
• Dose maximale de tramadol 400mg, avec risque addictif à prendre en compte
• La codéine est une pro-drug : elle se transforme en métabolite actif (la morphine) par passage hépatique : attention, 8% de non-répondeurs ; risque addictif aussi bien sûr
En cas de myoclonies, hypersédation, lipothymies, syndrome confusionnel :
• Penser à changer de molécule : effectuer la rotation
En cas de délirium
• C’est un mauvais pronostic révélant une neurotoxicité
Pour en savoir plus :
http://www.bordet.be/fr/services/servmed/minterne/soinsup/douleur/article1.htm

En cas de passage à la voie parentérale
• Diviser la dose orale totale quotidienne par 3 pour calculer la dose quotidienne en perfusion IV et calculer votre dose horaire classiquement
• Les variations intra-individuelles sont fréquentes
• Prescrire maximum pour 4 semaines
La Lamborghini® des antalgiques est la méthadone mais comme tous les bolides de sport, elle est à manier avec d’extrêmes précautions.
N’oublier surtout pas que votre patient a dans son armoire à pharmacie vraisemblablement des antalgiques, des anti-inflammatoires et peut en faire un mésusage, un surdosage.
N’hésitez pas à ouvrir la discussion avec le patient sur ses pratiques, ses craintes, ses raisons, ses leviers de motivation pour des éventuels mésusages (ex. les angoisses nocturnes seront mieux traiter par des antidépresseurs ou benzodiazépines que par l’effet sédatif des surdosages d’opioïdes)
Prescription
Aux US, la DEA fournit un numéro d’identification de prescripteur, la FDA met en place un programme de sécurité d’utilisations des opioïdes REMS
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm111350.htm
et les prescriptions sont sous format C2
http://www.pharmacy.ca.gov/licensing/prescribe_dispense.shtml

fv